Intermittierende Hämodialyse — Citrat mit calciumhaltigem Dialysat
Drei publizierte Ansätze für Standard-HD-Geräte (Fresenius, Gambro, Nikkiso) — von engmaschig überwacht bis formelbasiert vereinfacht.
Grundprinzip: calciumhaltiges Dialysat statt separater Calciuminfusion
Anders als bei den CRRT-Protokollen (calciumfreies Dialysat + separate venöse Calciumsubstitution) nutzen alle drei hier vorgestellten Studien ein calciumhaltiges Dialysat (1,25–1,5 mmol/l). Das im Dialysat enthaltene Calcium diffundiert dem Patienten passiv zurück und ersetzt — teilweise oder vollständig — die separate intravenöse Calciumsubstitution. Das vereinfacht den Aufbau erheblich, ist aber genau der Punkt, der diese Anwendung von den zugelassenen CRRT-Protokollen unterscheidet.
Ansatz 1 — "Klassisches" Protokoll mit engmaschiger Kontrolle
Nach Luo et al. 2021 (Kontrollgruppe), Fresenius 4008S, Low-Flux-Dialysator, Blutfluss 200 ml/min.
| Parameter | Wert |
|---|---|
| Dialysat-Calcium | 1,5 mmol/l bei 500 ml/min Dialysatfluss |
| ACD-A-Citratlösung | 290 ml/h, aufgeteilt im Verhältnis 4:1 (arteriell 232 ml/h, venöser Blasenfänger 58 ml/h) |
| Behandlungsdauer | 4 Stunden |
| Ziel: systemisches iCa | 1,0–1,2 mmol/l |
| Ziel: prädialysatorales iCa | < 0,5 mmol/l |
| Kontrollintervall | 30, 60, 120, 180 Minuten |
Ansatz 2 — Vereinfachtes, individualisiertes Protokoll (formelbasiert)
Nach Luo et al. 2021 (Interventionsgruppen, High-Flux und Low-Flux). Gleiche Sicherheit wie Ansatz 1 bei deutlich weniger Messungen und geringeren Kosten.
| Parameter | Wert |
|---|---|
| Blutfluss | 200, 225 oder 250 ml/min (studienabhängig) |
| Dialysat-Calcium | 1,5 mmol/l |
| Aufteilung ACD-A | 4:1 (arteriell : venöser Blasenfänger), wie bei Ansatz 1 |
| Neuberechnung | nach 1 Stunde, anhand des dann gemessenen systemischen iCa |
| Kontrollintervall | nur vor Beginn und nach 60 Minuten — deutlich reduziert gegenüber Ansatz 1 |
| Prädialysatorales iCa | wird bei diesem Ansatz nicht routinemäßig kontrolliert |
Nachjustierung bei sichtbarer Gerinnung (visuelle Kontrolle nach 1 Std.): Gerinnsel im Filter/arteriellem Blasenfänger → arterielle ACD-A-Rate um 10 ml/h erhöhen. Gerinnsel im venösen Blasenfänger → dortige Rate um 5 ml/h erhöhen.
Ansatz 3 — Kontinuierliche Citratinfusion proportional zum Blutfluss
Nach Aniort et al. 2024 (Gambro AK200 / Nikkiso DBB07), validiert mittels mathematischem Modell an 22 Patienten.
| Parameter | Wert |
|---|---|
| Citratlösung | 4% Trinatriumcitrat (136 mmol/l), arterielle Infusion |
| Dosierungsformel | Citratfluss (ml/h) = 1,75 × Blutfluss (ml/min) |
| Ziel-Citratkonzentration | 0,40 mmol pro 100 ml Blutfluss |
| Dialysat-Calcium | 1,25 mmol/l |
Wichtiger Befund der Modellierung: Ein freies Calcium < 0,4 mmol/l (Ziel für ausreichende Antikoagulation) wurde nur in einem Teilabschnitt der Filterfaserlänge erreicht — die Gesamt-Calciumbilanz war nahezu neutral bis leicht negativ (−1,72 ± 1,15 mmol/h in der Patientenstudie). Bei verlängertem Einsatz sollte das berücksichtigt werden.
Ansatz 4 — Reine Dialysat-Calcium-Steuerung (ex vivo, Konzeptnachweis)
Nach Dorie et al. 2021, ex-vivo-Kreislauf mit gespendetem Blut, Fresenius 5008 in Postdilutions-Hämodiafiltration.
| Parameter | Wert |
|---|---|
| Citratlösung (ACD) | 200 ml/h in den Heparin-Infusionsport |
| Ultrafiltrationsrate | 180 ml/h (kompensiert das zusätzliche Citratvolumen) |
| Dialysat-Calcium | schrittweise 1,25–2,0 mmol/l (Schritte von 0,25 mmol/l) |
Kernbefund: Das systemische ionisierte Calcium korrelierte sehr eng mit der Dialysat-Calciumkonzentration (r = 0,99) und reagierte bereits nach 10 Minuten auf Konzentrationsänderungen — ganz ohne zusätzliche intravenöse Calciumsubstitution. Über 3,5 Stunden blieb der Wert bei fixer Dialysatkonzentration stabil. Kein Fall von Kreislauf-Gerinnung in den Experimenten.
Kontraindikationen speziell für diese Studien
Ausschlusskriterien aus Luo et al. 2021 — enger gefasst als unsere allgemeine Kontraindikationen-Seite, weil hier eine kurze, intermittierende statt einer Tage dauernden Behandlung vorliegt:
| Kriterium | Schwellenwert |
|---|---|
| Schwere Leberschädigung | Gesamtbilirubin ≥ 60 µmol/l |
| Nicht korrigierbare Hypotonie | Blutdruck < 90/60 mmHg |
| Hypoxämie | PO₂ < 60 mmHg |
| Laktatazidose | Laktat > 3 mmol/l |
Sicherheitsdaten aus den Studien
Luo et al. (n=45): Keine Elektrolyt- oder Säure-Basen-Störungen, keine Citratintoxikation in allen drei Gruppen. Unerwünschte Ereignisse: 1× vorübergehendes perorales Kribbeln (behoben durch 10 ml Calciumgluconat 10% i.v.), 1× Hypoglykämie, 1× hypotensive Reaktion. Keine Blutungskomplikationen. 2 Behandlungen (je eine pro Gruppe) wegen Gerinnung im venösen Blasenfänger vorzeitig beendet.
Dorie et al. (ex vivo): Keine Gerinnung im Kreislauf bei keinem Versuchsdurchlauf.
Luo L, Fan M, Chen Q, Cheng J. A simplified protocol for individualized regional citrate anticoagulation for hemodialysis: a single-center, randomized clinical study. Medicine 2021;100:8(e24639). doi:10.1097/MD.0000000000024639
Aniort J, Richard F, Thouy F, et al. Deciphering simplified regional anticoagulation with citrate in intermittent hemodialysis: a clinical and computational study. Sci Rep 2024;14:19778. doi:10.1038/s41598-024-70708-9
Dorie JR, McIntyre CW, Lemoine S. Calcium Repletion and Regional Citrate Anticoagulation in Hemodialysis and Hemodiafiltration: Using Dialysate Calcium to Modify Hypocalcemia. Kidney Med 2021;3(6):1100-1101. doi:10.1016/j.xkme.2021.05.003