Standardverfahren

Prismaflex — Citrat-CVVHDF

Praxisprotokoll mit Aufbau, Fließraten, Kalzium-Substitution und Monitoring-Schema.

Ein Teil dieses Protokolls basiert auf dem intern verwendeten Klinikprotokoll einer Intensivstation (Stand 2008, seitdem ggf. angepasst). Ergänzende Referenzwerte stammen aus Herstellerschulungsunterlagen. Beides dient als Ausgangspunkt — jedes Zentrum muss das Protokoll an die eigene Geräteversion, Software (z. B. eXeed vs. eXeed II) und Zulassungssituation anpassen, bevor es angewendet wird.

Aufbau

CVVHDF-Modus, Filter HF 1400. An der PBP-Waage ein Prismocitrat 10/2-Beutel, an der Dialysatwaage ein Prism0cal-Beutel, an der Substituatwaage ein Prismasol-Beutel. Keine Heparin-Spülung des Systems, Heparin-Zuleitung abgeklemmt.

Drei bis vier Perfusoren (Calcium möglichst über eigenen ZVK-Schenkel, getrennt von Sedativa):

Calciumgluconat 10 % oder Calciumchlorid 5,5 % (Startrate siehe Substitutionstabelle)
KCl 7,46 %, Startrate 10 ml/h (nach Zentrumsstandard)
Mg-Sulfat 50 %, 0,5–1 mmol/h nach Laborwert

Standard-Einstellung (Beispiel: 3,5 mmol Citrat/l Blut)

Parameter	Wert
Blutfluss	120 ml/min
Substituat post	300 ml/h
Dialysat	900 ml/h
PBP (Prismocitrat)	1600 ml/h

Dialysat-/Substituatlösungen im Vergleich

mmol/l	Prismocitrate 10/2	PrismoCit K4	Prismocitrate 18/0	Prism0cal B22
Tri-Natriumcitrat	10,0	10,0	18,0	—
Zitronensäure	2,0	2,0	0,0	—
Natrium	136,0	140,0	140,0	140,0
Chlorid	106,0	114,0	86,0	120,5
Kalium	0,0	4,0	0,0	4,0
Bikarbonat	—	32,0	—	22,0
Calcium	0,0	0,0	0,0	0,0
Magnesium	—	0,5	—	0,75

Calcium liegt in allen citrathaltigen Lösungen bei 0 mmol/l — die effektive regionale Antikoagulation setzt genau darauf auf. Werte nach Herstellerschulungsunterlagen (Gambro/Baxter), Zentrumsprotokolle können abweichen.

Regionale Verfügbarkeit: Prismocitrate-Lösungen (heute unter Baxter vermarktet) sind außerhalb der USA erhältlich — in den USA aktuell nicht zugelassen/verfügbar. US-Zentren nutzen andere Citratlösungen bzw. -protokolle.

Monitoring-Schema

Zeitpunkt	Kontrolle
30 + 120 min nach Beginn	Arterielle BGA + Postfilter-BGA
Danach alle 4 Std.	Arterielle BGA + Postfilter-BGA
Täglich (Routinelabor)	Na, K, Glukose, Chlorid, Gesamt-Ca, Mg, Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, Albumin

Anpassung der Fließraten

1. Postfilter-Calcium (Ziel 0,25–0,35 mmol/l)

Bei Wert < 0,25 mmol/l: Prismocitrat-Fluss um 200 ml/h senken. Bei Wert > 0,35 mmol/l: um 200 ml/h erhöhen.

2. Calcium-Perfusor nach systemischem ionisiertem Calcium

iCa systemisch (mmol/l)	< 0,80	0,80–0,99	1,00–1,20	1,21–1,33	> 1,33
Calciumgluconat 10 % (ml/h)	+10	+5	keine Änderung	−5	−10
Calciumchlorid 5,5 % (ml/h)	+5	+2,5	keine Änderung	−2,5	−5

3. Kalium-Perfusor nach Serum-Kalium

Serum-K⁺ (mmol/l)	< 4,0	4,0–4,4	4,5–5,0	5,1–5,5	> 5,5
Änderung (ml/h)	+10	+5	keine Änderung	−5	−10

4. Ausgleich von pH-Abweichungen

pH < 7,35: Dialysat-Flussrate um 300 ml/h erhöhen. pH > 7,45: Dialysat-Flussrate um 300 ml/h verringern (Flussraten 50–2000 ml/h möglich).

5. Citratfluss bei geändertem Blutfluss (Beispiel 3,5 mmol Citrat/l Blut)

Blutfluss (ml/min)	80	100	120	140	160	180
Prismocitrat 10/2 (ml/h)	1080	1350	1600	1900	2100	2400

Kontraindikationen laut diesem Klinikprotokoll Hypernatriämie, metabolische Alkalose (pH > 7,5), Leberfunktionsstörungen. Beachte hierzu unsere differenziertere Einordnung — insbesondere zur Frage, wann Leberfunktionsstörung tatsächlich limitierend ist.

Ergänzend: Startparameter nach Gewicht (Prismax, Citrat-CVVHDF)

Aus einer weiteren, unabhängigen Klinikleitlinie (Buckinghamshire Healthcare NHS Trust) für Prismax mit Prismocitrate 18/0 (PBP) und Prism0cal B22 (Dialysat) — Citratdosis konstant 3,0 mmol/l:

Gewicht (kg)	Blutfluss (ml/min)	PBP/Citrat (ml/h)	Dialysat (ml/h)	Replacement (ml/h)
50	100	1000	900	200
70	120	1200	1200	500
90	140	1400	1400	500
110	160	1600	1600	600
130	180	1800	1800	1000

Startwert Calcium-Kompensation: 100%. Ideal- statt Ist-Körpergewicht verwenden. Ausführliche Tabelle für alle Gewichtsklassen im Originaldokument.

Monitoring-Zielwerte (Ci-CVVHDF)

Parameter	Zielbereich	Kontrollintervall
Postfilter ionisiertes Calcium	0,25–0,50 mmol/l	stündlich bis stabil, dann alle 6 Std.
Systemisches ionisiertes Calcium	1,0–1,3 mmol/l	stündlich bis stabil, dann alle 6 Std.
Gesamt-Calcium (unkorrigiert)	2,20–2,50 mmol/l	nach 6 Std., dann alle 12 Std.
Calcium-Ratio (Gesamt-Ca ÷ ionis. Ca)	< 2,5	nach 6 Std., dann alle 12 Std.

Warnzeichen für Citratakkumulation: metabolische Azidose, steigendes Ca-Substitutionsbedürfnis trotz fallendem iCa, Laktat > 5 mmol/l, unkorrigiertes Gesamt-Ca > 3 mmol/l.

Wann Citrat laut dieser Leitlinie NICHT die erste Wahl ist

Kriterium	Schwellenwert in dieser Leitlinie
Schwer eingeschränkte Leberfunktion / sehr geringe hepatische Reserve	klinische Einschätzung; Konsultant kann mit engmaschigem Monitoring übersteuern
Profunder Schock mit Muskel-Minderperfusion	Noradrenalin-Bedarf > 0,5 µg/kg/min oder Laktat > 5 mmol/l
Natrium-Entgleisung	Na⁺ > 150 mmol/l oder < 130 mmol/l — ggf. CRRT-Start verzögern oder Beutel anpassen

Bei Citratrisiko wird die Ratio Gesamt-/ionisiertes Calcium als bester Parameter zur Akkumulationserkennung genannt, mit einem in dieser Leitlinie diskutierten Cut-off von 2,1 (abweichend von den sonst gebräuchlicheren 2,5) — Zentrumsstandard maßgeblich. Hinweis der Quelle: Eine finale Aussage zur generellen Eignung bei Leberpatienten steht mangels Aktualisierung der KDIGO-Leitlinie seit 2012 noch aus (siehe unsere Einordnung zum KDIGO-Update 2026).