B. Braun OMNI®
Regionale Citrat-Antikoagulation für CVVHD und CVVHDF — nicht für CVVH geeignet (dort alternative Antikoagulation wie Heparin nötig, wegen der hohen Blutflüsse).
Diese Seite fasst das "B. Braun OMNI® Acute Blood Purification — Citrate Anticoagulation Pre-Course Reading Material" zusammen (B. Braun Avitum UK, Schulungsunterlage). Prüfe vor Anwendung dein zentrumsspezifisches, freigegebenes Protokoll.
Kompatibilität nach Therapieform
| Verfahren | Heparin | Keine Antikoagulation | Citrat |
|---|---|---|---|
| CVVH | ✓ | ✓ | ✗ (hohe Blutflüsse) |
| CVVHD | ✓ | ✓ | ✓ |
| CVVHDF | ✓ | ✓ | ✓ |
Startparameter
| Parameter | Wert |
|---|---|
| Citratdosis (Start) | 4 mmol Citrat/l Blut |
| Calciumdosis (Start) | 1,7 mmol Calcium/l Effluent |
| Titrationsbereich Citrat | 2,0–6,0 mmol/l Blut |
| Titrationsbereich Calcium | 0,2–3,0 mmol/l Effluent |
| Ziel: ionisiertes Calcium im Filter | 0,25–0,4 mmol/l (Clotting-Zeit dort ≈ 1200 s statt physiologisch ≈ 200 s) |
Wichtig: Citratfluss wird vom Gerät automatisch anhand des Blutflusses berechnet — Blutfluss daher nicht "außerhalb der Verschreibung" nachtitrieren.
Kontraindikationen — mit Augenmaß
| Kategorie | Beispiele |
|---|---|
| Vorsicht (Cautions) — Schwelle zum Wechsel niedriger ansetzen | Chronische Lebererkrankung, Zustand nach Leberteilresektion, chronische Hypokalzämie, moderate Laktatazidose, entgleistes Serum-Natrium |
| Echte Kontraindikationen | Akutes Leberversagen (ALF), schwere Laktatazidose, schwere metabolische Alkalose |
Auch bei akutem Leberversagen möglich
Das Dokument verweist explizit auf neuere Forschung (Honore et al., Crit Care 2020), die zeigt, dass Citrat auch bei akutem Leberversagen sicher eingesetzt werden kann — stets in Abstimmung mit dem interdisziplinären Team und gemäß Zentrumsprotokoll. Wichtig zur Begriffsklärung: "Akutes Leberversagen" (ALF) bezeichnet eine spezifische Diagnose (schwere akute Leberschädigung mit Enzephalopathie und Gerinnungsstörung, INR ≥ 1,5, ohne vorbestehende Lebererkrankung) — nicht jede erhöhte Leberwert-Konstellation.
Warum diese Kontraindikationen? Die Rationale
| Kontraindikation | Rationale |
|---|---|
| Akutes Leberversagen | Citrat-Calcium-Komplexe werden in der Leber abgebaut — bei schwerer Dysfunktion Akkumulation mit Azidose und Hyperkalzämie möglich |
| Laktatazidose | Hohes Laktat zeigt einen ineffizienten Citratzyklus an, der für die Citratmetabolisierung essentiell ist |
| Schwere metabolische Alkalose | Pro Mol Citrat entstehen 3 Mol HCO₃⁻ — bei bereits hohem HCO₃⁻ (> 40) bzw. pH > ~7,5 unerwünschte Kompensationsmechanismen |
| Entgleistes Natrium | Pro Mol Citrat werden 3 Mol Na⁺ frei — bei Hyponatriämie Risiko eines Hirnödems durch zu schnellen Anstieg, bei Hypernatriämie weitere Verschlechterung |
Zwei unterschiedliche Komplikationen — wichtige Unterscheidung
Das Dokument unterscheidet explizit zwei Zustände, die leicht verwechselt werden, aber unterschiedlich behandelt werden:
| Net Citrate Overload (harmlos) | Citratakkumulation (ernst) | |
|---|---|---|
| Ursache | Zu viel Citrat zugeführt oder zu wenig geklärt — Metabolismus funktioniert | Citrat wird nicht ausreichend metabolisiert |
| Leitbefund | Isolierte metabolische Alkalose | Steigender Calcium-Ratio, fallendes systemisches iCa trotz Substitution |
| Systemisches Calcium | Unauffällig — iCa wird bei Metabolisierung wieder frei | Fällt, da Citrat-Calcium-Komplexe nicht aufgelöst werden |
| Calcium-Ratio (tCa/iCa) | Bleibt im Normbereich | > 2,5 (manche Zentren: > 2,1) |
| Sofortmaßnahme | Blutfluss senken (weniger Citrat) + Dialysatfluss erhöhen (mehr Clearance) | Gleiche Erstmaßnahmen, aber: bessert sich pH/Ratio nach 6 Std. nicht → Anticoagulans wechseln, CRRT noch 4 Std. ohne Citrat fortführen, um Reste auszuwaschen |
Calcium-Definitionen (wichtig für die Ratio-Berechnung)
| Begriff | Definition |
|---|---|
| Freies Calcium | = ionisiertes Calcium (iCa) — nicht proteingebunden |
| Gebundenes Calcium | An Protein gebundenes Calcium |
| Totales Calcium (tCa) | Freies + gebundenes Calcium |
| Adjustiertes Calcium (AdjCa) | Totales Calcium, korrigiert um den Serumalbuminwert — für die Ratio nicht verwenden, stattdessen tCa |
Für die Ratio-Berechnung: tCa und iCa sollten innerhalb derselben Stunde abgenommen werden, um Genauigkeit sicherzustellen.
Quelle: "B. Braun OMNI® Acute Blood Purification — Citrate Anticoagulation Pre-Course Reading Material" (B. Braun Educational Material, Dr. Susca, 2021; B. Braun Avitum UK Ltd). Ausgewählte Referenzen aus dem Original: Schilder A et al., Crit Care 2014;18(4):472; Gattas D et al., Crit Care Med 2015;43(8):1622–1629; Schneider A et al., "Complications of Regional Citrate Anticoagulation: Accumulation or Overload?"; Honore PM et al., Crit Care 2020;24:63.