Fresenius multiFiltrate Ci-Ca®
Regionale Citrat-Antikoagulation im CVVHD-Modus mit dem Ci-Ca-Modul — inklusive Dialysatzusammensetzung, Dosierungsschemata und Vorgehen bei Citratakkumulation.
Warum CVVHD für die Ci-Ca-Antikoagulation
Der CVVHD-Modus erlaubt niedrige Blutflüsse bei relativ hohem Dialysatfluss, ohne das Risiko einer Hämokonzentration (wie bei Postdilution-CVVH) oder eines Effektivitätsverlusts durch Verdünnung (wie bei Prädilution-CVVH). Die Behandlungseffektivität wird praktisch allein durch den Dialysatfluss begrenzt, solange der Blutfluss deutlich größer gewählt wird. Empfohlen: Blutfluss ≈ 3× Dialysatfluss.
Ci-Ca Dialysate K2/K4 — Zusammensetzung
| mmol/l | Ci-Ca Dialysate K2 | Ci-Ca Dialysate K4 |
|---|---|---|
| Natrium | 133 | 133 |
| Kalium | 2,0 | 4,0 |
| Calcium | 0 | 0 |
| Magnesium | 0,75 | 0,75 |
| Chlorid | 116,5 | 118,5 |
| Bicarbonat | 20 | 20 |
| Glukose | 1,0 g/l | 1,0 g/l |
Bewusst calciumfrei — ansonsten müsste die Citratdosis erhöht werden, um zusätzlich das Dialysat-Calcium zu komplexieren. Die reduzierte Bicarbonatkonzentration (20 statt physiologisch 24 mmol/l) kompensiert die zusätzliche Pufferbasenzufuhr durch das Citrat.
Standardeinstellung
| Parameter | Startwert |
|---|---|
| Citratdosis | 4,0 mmol/l Blut |
| Blutfluss | 100 ml/min |
| Citratfluss (resultierend) | 176 ml/h |
| Ziel: ionisiertes Calcium extrakorporal (Postfilter) | 0,25–0,35 mmol/l |
| Calciumdosis (Start) | 1,7 mmol/l Effluent |
Sicherheitsgrenzen des Geräts: max. Blutfluss 200 ml/min, Citratdosis 2,0–6,0 mmol/l. Stoppt die Blutpumpe, stoppt automatisch auch die Citratpumpe.
Andere Dialysatdosen einstellen
Verhältnis Dialysatfluss:Blutfluss konstant als „20:1" — Citrat- und Calciumdosis bleiben dabei gleich:
| Dialysatfluss | 1600 ml/h | 2000 ml/h | 2400 ml/h | 3000 ml/h | 4000 ml/h |
|---|---|---|---|---|---|
| Blutfluss | 80 ml/min | 100 ml/min | 120 ml/min | 150 ml/min | 200 ml/min |
| Citratdosis | 4,0 mmol/l | 4,0 mmol/l | 4,0 mmol/l | 4,0 mmol/l | 4,0 mmol/l |
| Calciumdosis | 1,7 mmol/l | 1,7 mmol/l | 1,7 mmol/l | 1,7 mmol/l | 1,7 mmol/l |
Anpassung der Citratdosis (nach Postfilter-Calcium)
| Postfilter ionis. Calcium (mmol/l) | Anpassung |
|---|---|
| > 0,45 | Erhöhung um 0,3 mmol/l und Arzt informieren |
| 0,41–0,45 | Erhöhung um 0,2 mmol/l |
| 0,35–0,40 | Erhöhung um 0,1 mmol/l |
| 0,25–0,34 | keine Änderung (Zielbereich) |
| 0,20–0,24 | Reduktion um 0,1 mmol/l |
| 0,15–0,19 | Reduktion um 0,2 mmol/l |
| < 0,15 | Reduktion um 0,3 mmol/l und Arzt informieren |
Anpassung der Calciumdosis (nach systemischem Calcium)
| Systemisches ionis. Calcium (mmol/l) | Anpassung |
|---|---|
| > 1,45 | Reduktion um 0,6 mmol/l und Arzt informieren |
| 1,31–1,45 | Reduktion um 0,4 mmol/l |
| 1,21–1,30 | Reduktion um 0,2 mmol/l |
| 1,12–1,20 | keine Änderung (Zielbereich) |
| 1,05–1,11 | Erhöhung um 0,2 mmol/l |
| 0,95–1,04 | Erhöhung um 0,4 mmol/l |
| < 0,95 | Erhöhung um 0,6 mmol/l und Arzt informieren |
Metabolische Alkalose / Azidose steuern
| Störung | Gegenmaßnahme |
|---|---|
| Metabolische Alkalose | Dialysatfluss um ~20% erhöhen (mehr Bicarbonat-/Citrat-Clearance) oder Blutfluss um ~20% senken (weniger Citratzufuhr, nicht unter 80 ml/min) |
| Metabolische Azidose | Blutfluss erhöhen bei konstantem Dialysatfluss oder Dialysatfluss senken bei konstantem Blutfluss |
Kontrolle des Säure-Basen-Status alle 6 Stunden ausreichend (Trägheit durch großes Verteilungsvolumen für Pufferbasen). Empfohlen: High-Flux-Filter mit ≥1,4 m² Oberfläche (z. B. Ultraflux® AV1000 S).
Citratakkumulation: Diagnose & Vorgehen
Leitsymptom ist eine neu auftretende Hypocalciämie trotz angemessener Calciumsubstitution, die sich durch weitere Dosiserhöhung nicht korrigieren lässt. Gesamtcalcium steigt dabei parallel an (Calcium-Citrat-Komplexe).
| Kriterium | Schwellenwert |
|---|---|
| Verhältnis Gesamtcalcium / ionisiertes Calcium | > 2,5 |
| Gesamtcalcium (an der Charité toleriert bis) | max. 3,0 mmol/l |
Stufenschema bei moderater Störung:
- Postfilter-Ca-Zielkorridor auf 0,4–0,5 mmol/l anheben (Citratdosis reduzieren) — bei nicht allzu schwerer Störung reicht das oft aus
- Reicht das nicht: Blutfluss auf minimal 60 ml/min senken (bei Dialysatfluss 1500 ml/h) — reduziert die Citratzufuhr weiter
- Steigt das Gesamtcalcium trotzdem weiter: Citrat-Antikoagulation beenden, ggf. CRRT ganz ohne Antikoagulation fortführen
Elektrolyt-Nebeneffekte
| Elektrolyt | Risiko & Gegenmaßnahme |
|---|---|
| Phosphat | Hypophosphatämie bei hohem Dialysatfluss/langer Behandlung möglich (Dialysate enthalten kein Phosphat) — regelmäßig kontrollieren, ggf. substituieren |
| Natrium | Durch reduzierte Na-Konzentration im Dialysat (133 mmol/l) kompensiert — Hypernatriämie tritt praktisch nicht auf |
| Magnesium | Citrat komplexiert auch Magnesium — Dialysate enthalten daher erhöhtes Mg (0,75 mmol/l) |